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【央视新闻客户端】

近日，国家医保局印发了《医疗保障基金监督检查五年行动计划(2026年—2030年)》(简称《五年行动计划》)
，提出未来五年医保基金监管的整体目标任务，即通过五年的时间 ，基本建成宽严相济
、标本兼治、综合施策
，全方位 、多层次、立体化的医保基金监管体系，实现震慑态势进一步巩固
、智能监管能力明显提升、监管机制更加完备 、制度更加健全
、主体自我管理主动性有效提升、基金使用行为更加规范 、基金运行环境深度净化
、医保治理体系和治理能力现代化水平显著提升。

《五年行动计划》对“十五五 ”时期医保基金监管重点工作提出以下具体举措：

一是重拳治标 ，持续巩固“不敢骗
”的高压态势
，通过强化飞行检查，充分发挥震慑效应 。

“十五五”期间 ，力争完成全国定点医药机构现场检查全覆盖。国家飞检每年覆盖全国所有省份
，5年覆盖全国地级市；省级飞检每年覆盖全省所有地级市(区、县) 、5年覆盖所有县；市县医保部门结合实际，5年实现辖区内定点医药机构和医保经办机构现场检查全覆盖
。首次提出探索长护险专项飞行检查 ，同时推动开展军地联合飞行检查。进一步丰富监督检查形态
，坚持四个“相结合 ”，即年度飞检
、专项飞检与“点穴式
”飞检相结合 ，分类精准监管；直接指定与随机抽查相结合，消除侥幸心理；明察与暗访相结合
，兼顾震慑力度和检查效率；全覆盖检查与重点突破相结合，切实提升监管针对性与威慑力 。健全问题处置与整改闭环机制 ，综合运用协议管理、行政处罚 、支付资格管理等方式
，严格问题处置，同时深化多部门协同治理 ，形成“检查—处置—整改—治理”贯通的监督管理链条
。

二是技术赋能
，不断织密“不能骗 ”的天罗地网。

加强大数据监管模型研发应用，聚焦典型违法违规行为
、特殊群体、药品耗材 、诊疗项目、病种及险种等关键领域 ，研发多维监管模型矩阵
，提升精准识别与监测预警能力 。完善事前事中事后全流程智能监管体系，推进医药机构端事前提醒
、经办端事中审核、行政端事后监管“三道防线”建设 ，形成梯次拦截违法违规行为的协同效应
。强化“两库
”在事前事中事后全流程应用
，完善事前 、事中
、事后有效衔接工作机制，定期总结收集医药机构端事前提醒、经办端事中审核中形成的成熟有效规则和知识点 ，经研究论证及时纳入“两库”，积极推进超量开药智能监管事前提醒工作
，适时将事后监管中成熟适宜规则推送到事前 、事中，以事后监管赋能事前提醒和事中审核。创新探索人工智能等前沿技术和新场景监管应用 ，重点聚焦药品追溯码
、人工智能赋能医保监管等方面
，坚持创新驱动，全面推动医保监管从“被动应对 ”向“主动防控
”转变 ，实现全链条、智能化 、穿透式监管 。

三是源头治本
，持续健全“不想骗”的长效机制
。

健全科学完备的法律制度体系，推动形成统一规范的行政执法标准体系 ，进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理
，研究出台日常监督管理办法，探索建立长期护理保险基金监管相关制度 ，逐步构建覆盖各险种
、各主体、各环节的基金监管法律法规制度体系。完善高效管用的监督检查机制
，坚持“以上查下 、交叉互查 ”“点线面结合
”“异地就医”监管
、抽查复核和“回头看 ”、为基层减负工作等五大机制，切实提升监管质效 。坚持宽严相济的治理机制 ，持续完善“自查自纠
” 、落实好“三重沟通”、秉持“实事求是 ”原则，依法依规分类处置
，促进规范与发展相统一
。建立激励约束并重的信用管理机制，构建涵盖定点医药机构
、机构从业人员、参保人员的信用管理体系 ，鼓励将信用评价结果与相关激励约束机制相关联
，促进外部监管转化为主动合规的内生动力。健全协同有力的衔接联动机制，加强与财政 、卫生健康
、中医药、市场监管 、药监等部门沟通协调
、信息共享和结果贯通 ，推进跨军地联合监管
，凝聚监管合力 。构筑全民参与的社会监督机制，持续健全举报投诉工作机制 ，用好举报奖励制度
，不断延伸社会监督触角。推进精准滴灌的教育引导机制
。建立常态化宣教机制，坚持正反并举、内外结合 、精准滴灌 ，推动以案促改
、以案促治。

(总台央视记者杨阳龙晓勤)【